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根周外科手術用于牙根及根周疾病治療的臨床回顧

時間:2014-08-27 來源:未知 作者:學術堂 本文字數:3371字
論文摘要

  根周外科為牙體牙髓外科之分支,包含以前的根尖周外科,指用手術方法治療牙根及牙根周周圍組織疾病[1].根周外科手術常用于治療根管治療無法到位或不能治愈的牙根及根周疾病,旨在清除病灶,杜絕根管與根周組織之交通,促進愈合[2-3].近年來,由于新方法與新技術在該領域的應用,根周外科的適應范圍不斷擴大,手術設備日趨現代化,手術也更精細與準確,創傷更小,根周疾病的治愈率得以不斷提高.前牙根周外科手術所需器械簡單、耗時少、費用低,只要患者身體狀況允許,社區醫療中心的口腔科完全可以開展此類手術.

  本文就我中心口腔科近十年積累的典型病例作一報道并就相關問題進行討論.

  1 資料與方法

  1.1 臨床資料

  收集 2002 年 1 月至 2012 年 12 月我中心診治的前牙根周外科手術患者 10 例,其中男性 8 例,女性 2 例,年齡 25 ~ 73 歲 , 平均 46 歲.所選病例均為反復牙齦腫痛流膿、經根管治療無效或已無法再做根管治療者,有根尖囊腫、根尖膿腫、根尖內外器械分離、外傷根尖折斷等情況.患者均排除了常規手術禁忌證,沒有局麻藥過敏史.

  1.2 手術方法

  術前常規消毒,上頜牙以上牙槽前神經阻滯加局部浸潤麻醉,下頜牙以下牙槽神經阻滯加局部浸潤麻醉.選擇矩形瓣,分別于患牙前后鄰牙近中軸角做二垂直切口加齦溝底切口,切口直達骨膜,完整翻開全厚黏骨膜瓣,暴露骨病損區.去骨、徹底刮除肉芽或囊壁組織及死骨,充分暴露牙根,依具體情況截根 2 ~ 3 mm,使根尖斷端成 450~ 600斜面,制備根面洞型,洞深 2 ~ 3 mm,即時倒充.徹底清洗骨創,待血液充盈后復瓣縫合,擠出多余血液后上牙周塞治劑.

  2 結果

  由于 10 例患者均有多個牙根周疾病,所以均采用矩形全厚黏骨膜瓣翻瓣術.術后 1 周拆線時牙齦仍有紅腫,竇道口尚未痊愈. 2 周后牙齦與上皮附著愈合良好,已看不出牙齦切口與竇道痕跡.1 個月后牙齦色、形、質恢復至正常,無牙周袋,無牙松動.術后 3 個月 X 線片復查顯示根尖倒充嚴密,根周牙槽骨愈合良好,與周圍正常骨已無明顯區別.術后 12 個月患牙功能恢復、感覺良好. 10 例患者均獲滿意療效.

  2.1 典型病例

  患者 1,男性,42 歲,下前牙齦反復腫痛流膿 2 年余 , 患者 3 年前曾在其他醫院行下前牙根管治療 , 平時體健,無藥敏史.檢查見 31、41、42 切端磨損 1 ~ 2 mm,牙本質外露,31、42 切端有樹脂樣充填物.叩痛不明顯,松動 1 ~ 2 度,牙石多,牙周袋 2 ~ 3 mm,牙齦暗紅,觸診有出血.下唇系帶兩側均腫,有竇道,擠壓有膿流出.41 電活力測試無反應.X 線片顯示 31、42 超充,41 牙周間隙增寬,3 個牙根端明顯低密度影(圖 1).診斷 :31、41、42 慢性根尖炎.處理 :抗炎治療 3 d 后手術,41 作一次性根管治療,用富士 9 型玻璃離子水門汀根尖倒充、縫合、塞治.術后 1 周拆線,發現患牙動度增加,遂徹底齦上下刮治、下前牙用不銹鋼絲結扎固定.

論文摘要

  術后 3 個月拆鋼絲、拍片復查.術后 6、12 個月再復查.患牙牙周、根周愈合良好(圖 2).

論文摘要

  患者 2,女,56 歲,上前門牙牙齦反復紅腫流膿 2年余.患者上前門牙烤瓷牙冠修復 5 年多,近 2 年多牙根部位黏膜反復腫痛流膿.1 周前外院靜脈滴注抗生素后腫消退,無手術禁忌.檢查見 11、21 為烤瓷冠,齦唇溝稍腫、唇系帶上端有潰破口,無叩痛,無明顯松動,牙周情況尚好.牙片顯示根內螺紋樁、根尖有界清低密度影,11 未根充、21 根充不佳.診斷:根尖囊腫并感染.

  處理 :進行根尖牙周術,根面洞備 4 ~ 5 mm,用銀汞做根尖倒充、縫合、塞治.術后 3、6、12 個月復查,患牙愈合良好.

  3 討論

  根管治療術是目前治療牙髓病和根尖周病最有效的方法.但是,由于復雜的根管解剖系統和現有的根管預備方法存在缺陷、根管充填材料的不理想以及根管充填技術的不完善,根管治療失敗的情況仍常有發生.有些根管治療失敗病例可通過根管再治療達到治愈目的,但有些則必須通過根周外科手術的方法解決問題.根周外科手術的適應證較多,比如牙根根尖 1/3 內外的器械分離、牙膠尖超充、根尖 1/3 根折、根尖囊腫與肉芽腫、根管側穿、根外吸收等均需根周外科手術治療[1-3].另外,由于烤瓷全冠乃至全瓷冠固定長橋的應用日漸增多,因不完善的根管治療或未行根管治療導致修復后出現根尖周病的情況也很常見,這時,在患者不愿損失烤瓷冠或固定長橋的情況下也可選擇根周外科手術治療.

  以前根尖周手術使用的是齦上有限黏骨膜瓣如半月形弧形切口,那樣做會切斷術區血管、術中出血多、術野小且不清晰,術后會留有瘢痕.目前根周外科手術多采用全厚黏骨膜瓣,即從齦溝內切斷附著齦及齦乳頭,加起于根尖區牙槽黏膜,止于鄰牙軸角處的垂直向松弛切口,將黏骨膜瓣整個翻起.其優點是術野開闊,瓣內血管完整,愈合快.按術區情況之不同又分三角瓣(僅作一垂直切口)、矩形瓣(含二平行垂直切口)、梯形瓣(含二外展縱切口)、水平式瓣(僅含一溝內橫切口,亦稱信封式瓣).如果前牙有全冠修復或固定橋修復,為了避免術后牙齦退縮,也可采用有限黏骨膜瓣.有限黏骨膜瓣的水平切口位于超過齦溝底 2 mm 的附著齦上,松弛切口起始同全厚黏骨膜瓣,但止于水平切口處[2].當然,術中以懸吊縫合方法也能在一定程度上阻止牙齦退縮.涉及多牙的根周外科手術宜采用矩形瓣或梯形瓣.而僅 1 枚患牙的手術宜采用三角瓣.

  根尖倒充材料有多種選擇.本文中有 1 例使用玻璃離子水門汀,因該材料有一定的黏性,根面洞可制備得較淺,洞型要求不高,操作簡便,只是術后可能有些微的聚合收縮且 X 線檢查顯影效果較差.1 例未拆冠拆樁,因而根面洞應盡可能深些,根切面積也應盡可能小些,以求達到最佳根管密封效果.用銀汞充填的好處是簡便,其二次膨脹的物理特性會使充填后密封效果更佳,X 線檢查顯影效果也很好.值得一提的是有些牙科銀汞合金材料使用說明書明確指出該材料不適合做根尖倒充材料使用,這可能是擔心該材料內含較多銀、銅與汞,有一定的毒性且生物相容性也較差的緣故.其他可選擇的倒充材料還有牙膠、復合樹脂、磷酸水門汀、Cavit、MTA(mineral trioxide aggregate)等,其中目前公認生物相容性與密封性均較好的是 MTA[4].

  對已有明顯松動的患牙或多個相鄰但并不松動的患牙進行根周手術前要考慮先固定.本文中 1 例術前并未固定,及至拆線時發現患牙松動明顯增加.從患牙切端磨損的情況分析,患牙的根尖周病變可能來自咬合創傷及磨損.固定以后牙槽骨愈合很好.這提示對那些因咬合創傷造成的根尖周病或根尖周病已造成較大體積骨破壞的患牙,術前進行松牙固定對促進患牙術后骨愈合有十分重要的臨床意義.本文報道的 1 例是采用不銹鋼線簡單固定,也可使用纖維樹脂夾板、超級黏結系統(super-bond 或 bond-one)固定.

  目前,不僅是根尖倒充材料在不斷改進,一些新技術與新方法的使用也使根周外科手術水平在不斷提高.

  如牙科手術顯微鏡及內窺鏡的使用為根周手術提供了極佳照明與視野,使手術更精準.激光用于根周手術的報道也不少,適量激光照射可使根端牙本質熔融、再結晶而封閉牙本質小管乃至根尖之根管分歧(但對牙本質與充填物界面裂隙及較大根尖孔似無多大作用).激光還有消毒術區,減少出血及術后腫痛的作用.還有專用于根周外科的超聲儀如 Acvitron Cavi-Endo Peizotec Enac及 EIE 等并配有專門設計的工作頭 CT1-CT5,工作尖直經為(0.35±0.03 )mm.這些工作頭能順根管方向制備洞形,在制備根面洞時能節省牙體組織,減少了側穿之危險,清潔效果亦佳,是目前制備根面洞較好的設備.

  如果根尖或根周病損導致較大范圍骨破壞與牙周附著喪失,還可用引導組織再生的方法來修復骨缺損及牙周附著喪失[5-7].這些新技術與新方法如能引入基層醫院,將會整體提升社區醫院的醫療水平.

  參考文獻

  [1] Gutmann J, Harrison JW. Surgical endodontics[M]. Boston:Blackwell Scieutific Publications,1991: 153-277.

  [2] Stockdale CR. Endodoutic surgerg[M]. Lordon: QuintessencePublishing, 1992: 79-84.

  [3] Del Fabbro M, Taschieri S, Testori T, et al. Surgicalv e r s u s n o n - s u r g i c a l e n d o d o n t i c r e - t r e a t m e n tfor periradicular lesions[J]. Cochrane Database Syst Rev,2007, 18(3): CD005511.

  [4] Niederman R, Theodosopoulou JN. A systematic review ofin vivo retrograde obturation materials[J]. Int Endod J, 2003,36(9): 577-585.

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  [6] 劉正 , 王曉儀 . 保存牙科學口腔醫學精粹從書 [M]. 北京 :世界圖書出版公司 , 2006 :81.

  [7] 浩爾 . 牙周病臨床診治要點 [M]. 胡文杰,譯 . 北京 : 人民衛生出版社 , 2011: 191-192.

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